План на случай спада: как сохранить результат и что говорят исследования

Когда позади недели работы над своим настроением, естественно возникает вопрос: а что дальше? Настроение колеблется у каждого. Хороший период не означает, что оно больше никогда не снизится, а временный спад вовсе не значит, что все усилия были напрасны.

В этой статье мы разберём практическую идею из когнитивно-поведенческой терапии (КПТ): составить короткий план сохранения хорошего самочувствия заранее, пока вам лучше, — на тот день, когда он может пригодиться. Мы также посмотрим, что говорят исследования о рецидивах депрессии, и какие есть варианты помощи, если она возвращалась больше одного раза.

Зачем планировать заранее

В трудный день принимать решения тяжело само по себе. Сил мало, мысли давят, а то, что обычно помогало, кажется бессмысленным. План, составленный заранее, означает, что в такой момент вам не придётся ничего решать. Вы просто следуете собственным записям.

В КПТ такую памятку часто составляют вместе с терапевтом к концу терапии: в неё записывают, чему вы научились, что помогло именно вам, на какие тревожные признаки обращать внимание и что сделать первым делом.

Временный спад и рецидив

Различие между временным спадом и рецидивом пришло из профилактики рецидивов: этот подход изначально создавали для работы с зависимостями, а позже адаптировали для трудностей с настроением. Неудачная неделя — это временный спад: просадка, на которую можно отреагировать. Рецидив — это возвращение полноценного затяжного периода подавленности. Временный спад вовсе не обязан в него перерастать. Вся разница в том, что вы сделаете дальше. Это не значит, что терапия не сработала, и не значит, что вы снова в исходной точке.

Что предсказывает рецидив

Исследования депрессии выявили несколько факторов, повышающих вероятность её возвращения.

Остаточные симптомы. Если терапия завершилась, но отдельные проявления сохранились (сниженное настроение, плохой сон, потеря интереса, усталость), рецидив более вероятен. В одном из ранних исследований люди с остаточными симптомами сталкивались с рецидивом значительно чаще тех, у кого их не было. Поэтому полезно спросить себя не только «Стало ли мне лучше?», но и «Осталось ли что-то ещё?» — и внести эти оставшиеся симптомы в свой план.

Руминации. Постоянное прокручивание одних и тех же тягостных мыслей («Почему я так себя чувствую? Что со мной не так?») предсказывает, насколько долгими и тяжёлыми будут депрессивные эпизоды. Руминации и сами по себе могут служить ранним признаком спада.

Количество эпизодов в прошлом. Чем больше эпизодов перенёс человек, тем выше вероятность следующего. Для этой группы доказательную базу имеют и другие подходы, выходящие за рамки одного лишь личного плана.

Что можно сделать, если депрессия возвращалась не раз

Когнитивная терапия на основе осознанности (MBCT). Это восьминедельная групповая программа, которая объединяет КПТ и практики осознанности. Она учит вовремя замечать первые признаки ухудшения настроения и начало руминаций, а затем делать шаг назад, не подпитывая их. Крупный метаанализ исследований показал, что этот подход снижает риск рецидива при рекуррентной депрессии, особенно у людей с большим количеством остаточных симптомов.

Профилактическая или поддерживающая когнитивная терапия. В этом случае встречи с КПТ-терапевтом продолжаются и после наступления ремиссии, но обычно проходят реже. На них работают с глубинными убеждениями и привычками, которые увеличивают вероятность повторного спада. Согласно обзорам исследований, профилактическая когнитивная терапия и терапия на основе осознанности наиболее полезны тем, кто перенёс три депрессивных эпизода и более.

Сравнение с медикаментозной поддержкой. При униполярной депрессии рецидивы после когнитивной терапии случаются реже, чем после прекращения приёма антидепрессантов. Некоторые люди продолжают медикаментозное лечение параллельно с психотерапией — такое решение принимается совместно с врачом.

Эти варианты всегда можно обсудить со своим терапевтом или лечащим врачом. Потребность в дополнительной поддержке вовсе не говорит о том, что с вами что-то не так.

Три части плана

1. Что помогло

Оглянитесь назад. Загляните в свои заметки, записи настроения и результаты опросников, если вы их вели. Что изменилось? Какие занятия лучше всего поднимали настроение? Какими навыками вы теперь пользуетесь не задумываясь? Будьте конкретны: «прогулка после завтрака» полезнее, чем абстрактный «спорт». Что бы ни изменилось к лучшему — это сделали вы. Инструменты лишь показали путь, но прошли его именно вы.

2. Ваши ранние признаки

Первые сигналы спада у каждого свои, но некоторые встречаются особенно часто:

• сон стал заметно длиннее или, наоборот, короче;
• вы отменяете встречи и чаще остаётесь дома;
• бросаете дела, которые раньше помогали;
• возвращаются прежние мысли: «Какой во всём этом смысл?»;
• появляются руминации — прокручивание одних и тех же тягостных мыслей;
• близкие замечают, что вы притихли или выглядите отстранённо.

Запишите два или три собственных признака — как можно точнее. Формулировка «когда я закрываюсь в себе» слишком размыта. А вот сигнал «когда футбольные бутсы стоят у двери без дела две недели» заметить куда проще. Можно также спросить близкого человека, что он заметил бы первым.

3. Что я сделаю в первую очередь

Между хорошей неделей и спадом обычно лежит небольшой сбой: одна отменённая встреча, одна бессонная ночь, день, проведённый на диване. Такой сбой — это важный сигнал, и действовать легче всего именно в этот момент. Решите заранее, что вы предпримете: «Когда я замечу первый сбой, я…». Выберите простое и конкретное действие. Исследования планов формата «если — то» показывают: если заранее решить, где, когда и как именно вы поступите, вероятность сделать задуманное становится гораздо выше.

Пример: план Саши

Саша работал над своим сниженным настроением в течение восьми недель. Оглядываясь назад, он видит, что заметнее всего помогли планирование небольших дел, возвращение к субботнему футболу и просьбы о поддержке к сестре. Вот как выглядит его план:

Что помогло. Десятиминутная прогулка после завтрака. Планирование дела на завтра накануне вечером. Футбол по субботам. Переписка с сестрой.

Мои ранние признаки. Бутсы стоят у двери две недели. Я перестаю отвечать на сообщения. Сплю до полудня. Начинаю думать: «Какой во всём этом смысл?». Замечаю, что по ночам прокручиваю одни и те же мысли.

Когда я замечу первый сбой, я… Поставлю обувь у двери и выйду на десятиминутную прогулку. Напишу сестре. Запланирую одно простое дело на завтра.

Кому я расскажу. Сестре, а если сбой продлится неделю — своему терапевту.

Моя ежедневная привычка. После утреннего кофе просматриваю план на день и выбираю одно занятие.

Саша также отмечает, что в некоторые ночи всё ещё спит неважно. Он знает, что остаточные симптомы имеют значение, поэтому добавляет в план пункт «обсудить сон с терапевтом».

Привяжите привычки к своему дню

Привычка с большей вероятностью останется с вами, если привязать её к тому, что вы уже делаете регулярно. «После утреннего кофе я выбираю одно занятие» работает куда лучше, чем «постараюсь продолжать планировать». Выберите одну или две привычки, которые вы хотите сохранить (например, ежедневную запись настроения, план на неделю или копинг-карточку с напоминанием), и свяжите каждую с определённым моментом своего дня.

Отнеситесь к сбою с той же добротой, с какой отнеслись бы к другу. Самокритика («Я так и знал, что это ненадолго») лишь мешает начать всё заново.

Как использовать для этого CopingCard

• Перенесите план на копинг-карточку с напоминанием: ранние признаки на одной стороне, первые шаги — на другой.
• Продолжайте вести «Моё настроение» хотя бы раз в неделю, чтобы вовремя заметить небольшие изменения.
• Если у вас есть план безопасности, держите его под рукой рядом с этим планом. Они отвечают за разные вещи.
• Поделитесь планом со своим терапевтом, если он у вас есть, чтобы вместе поддерживать его в актуальном состоянии.

Когда нужна дополнительная помощь

План помогает при обычных спадах. Если настроение ухудшилось и остаётся подавленным две недели или дольше, либо всё вокруг начинает казаться беспросветным, не ждите. Расскажите об этом своему терапевту или врачу, используйте план безопасности, если он у вас есть, и откройте вкладку «Кризис». Если у вас появляются мысли о причинении себе вреда, немедленно свяжитесь с местными экстренными службами. План не рассчитан на то, чтобы справляться с этим в одиночку.

Главное

В памятке собирают то, что вам помогло, на какие тревожные признаки обращать внимание и что сделать первым делом. Отдельный сбой — это всего лишь временный спад, который вовсе не должен перерастать в рецидив. Остаточные симптомы и руминации повышают риск, поэтому за ними важно наблюдать. Если депрессия возвращалась неоднократно, у MBCT и превентивной когнитивной терапии есть доказательная база, и их стоит обсудить со своим специалистом. Привязывайте поддерживающие привычки к событиям своего дня и обращайтесь за помощью заранее.