ПриложениеИнструменты КПТТерапевтамСтатьиСправкаПлатформа терапевтаУстановить

Сон и КПТ бессонницы: как это устроено и что помогает

Плохие ночи время от времени случаются почти у каждого. Когда они начинают повторяться, совершенно естественно попытаться всё исправить, но многие привычные попытки наладить сон исподволь только мешают ему. В этой статье простыми словами объясняется, как устроен сон, почему бессонница склонна закрепляться и из чего состоит когнитивно-поведенческая терапия бессонницы (CBT-I).

Это общая информация, а не медицинская консультация, и здесь ничего не говорится о лекарствах. Если трудности со сном длятся месяцами, пожалуйста, обратитесь к врачу.

Два процесса, управляющие сном

Двухпроцессная модель сна, предложенная Александром Борбели, — это общепринятая основа для понимания того, как мы спим.

Давление сна (его также называют потребностью во сне). Чем дольше вы бодрствуете, тем сильнее тянет в сон. Сам сон сбрасывает это накопившееся давление.

Внутренние часы (циркадный процесс). Биологические часы, которые настраиваются преимущественно светом и стабильным распорядком, разграничивают день и ночь. Им требуется постоянный ритм.

Здоровый сон приходит тогда, когда давление сна высоко, а биологические часы одновременно показывают «ночь». Оба процесса могут сбиваться из-за привычек, продиктованных самыми благими намерениями. Если вздремнуть днём, это сбросит часть давления, и к ночи его останется меньше. Привычка ложиться пораньше приводит к тому, что вы лежите в постели, пока давление ещё не достигло нужного уровня. А попытки отоспаться по утрам сдвигают внутренние часы на более позднее время.

Почему бессонница закрепляется: модель «3П»

Модель «3П» Артура Шпильмана помогает понять, почему короткий неудачный период способен перерасти в затяжную бессонницу.

  • Предрасполагающие факторы: склонность чутко спать, тревожиться или реагировать на стресс повышенным возбуждением.
  • Провоцирующие факторы: триггер, например напряжённый месяц, болезнь или появление ребёнка.
  • Поддерживающие факторы: ваши действия в ответ на плохой сон: дневной сон, долгое пребывание в постели, лишние чашки кофе, тревога о предстоящем дне, постоянное поглядывание на часы.

Триггер обычно проходит. Но бессонницу подпитывают именно закрепившиеся привычки и убеждения — и как раз на них направлена терапия.

Усилия уснуть и тревога о сне

Исследования Колина Эспи описывают цепочку: избирательное внимание ко сну, намерение уснуть и сознательные усилия уснуть. Обычный сон протекает во многом автоматически. Но когда он нарушается, мы начинаем постоянно за ним следить, пытаемся его контролировать и изо всех сил стараемся заснуть — а именно это напряжение и активирует нервную систему. Сон — одна из тех редких вещей, которые получаются только хуже, если стараться усерднее.

Когнитивная модель бессонницы Эллисон Харви добавляет к этому тревогу. Беспокойство о качестве сна и о том, как пройдёт следующий день, вызывает физиологическое возбуждение и дистресс. Из-за этого человек начинает выискивать любые признаки плохого сна, что лишь подкрепляет страх. Свою роль играют и убеждения. Исследователи измеряют их с помощью шкалы DBAS, и типичные примеры звучат так: «Мне обязательно нужно спать восемь часов, иначе я не смогу нормально функционировать» и «Я совершенно не контролирую свой сон».

Пример: Дима в полночь

Дима лежит в постели в полночь и изо всех сил старается уснуть. Он уже трижды смотрел на часы: «Если я засну прямо сейчас, посплю пять часов». В воскресенье после плохой ночи он прилёг поспать днём, а в понедельник лёг в кровать на час раньше. Постель постепенно превратилась в место, где он лежит без сна и тревожится.

Его случай — типичная история по модели «3П». Триггером стал напряжённый месяц. А поддерживающими факторами оказались дневной сон, ранний отход ко сну, постоянное поглядывание на часы и убеждение: «Без восьми часов сна я не смогу нормально функционировать».

Из чего состоит CBT-I

CBT-I — это не просто список мягких советов. Это структурированный многокомпонентный подход, который ведущие клинические руководства рекомендуют как метод первого выбора при хронической бессоннице. Вот его основные составляющие:

  • Ограничение сна (и более мягкий вариант — компрессия сна). Время в постели сокращают так, чтобы оно соответствовало реальной продолжительности сна, а затем постепенно увеличивают по мере того, как сон налаживается. Это усиливает давление сна. Поначалу метод может вызывать сонливость и подходит далеко не всем, поэтому применять его стоит вместе со специалистом. CopingCard не рассчитывает для вас окно сна.
  • Контроль стимулов. Помогает восстановить связь между постелью и сном: строго фиксированное время подъёма каждый день, постель только при появлении сонливости (а не просто усталости), кровать используется только для сна и подъём ради спокойного занятия, если не удаётся уснуть долгое время.
  • Когнитивная терапия сна. Работает с тревогой и убеждениями о сне по той же логике, что и классическая КПТ: заметить мысль, проверить её и сформулировать более реалистичный, помогающий взгляд.
  • Снижение возбуждения. Вечерние ритуалы замедления, релаксация или практики осознанности, помогающие снять настороженность и напряжение, которые мешают уснуть.
  • Информирование о гигиене сна. Рекомендации по поводу кофеина, алкоголя, освещения и распорядка дня задают полезный контекст, но сами по себе не работают, поэтому протоколы не рекомендуют опираться на гигиену сна как на единственный инструмент.

Курс CBT-I обычно занимает от шести до восьми сессий (в кратких протоколах — меньше) со специалистом или в формате онлайн-программы. Цифровую (онлайн) CBT-I проверяли в крупных клинических испытаниях: она помогает справиться с бессонницей, а вместе с этим улучшает настроение и общее самочувствие.

Сон, настроение и тревога

Сон и настроение влияют друг на друга. Из-за плохого сна подавленность и тревогу переносить ещё труднее, а сниженное настроение и тревожность делают сон более чутким. CBT-I исследовали и у людей с депрессией и тревогой: налаживание сна нередко помогает облегчить и эти состояния. Это одна из причин, почему со сном стоит работать напрямую, а не просто ждать, пока он восстановится сам по себе по мере улучшения самочувствия. По этой же причине специалист может включить работу со сном в общий план терапии — точно так же, как любые другие методы КПТ подбираются под то, что именно поддерживает трудности человека.

Двухминутный дневник сна

Каждое утро приблизительно записывайте, во сколько вы легли в постель и встали, сколько времени, по вашим ощущениям, ушло на засыпание и насколько отдохнувшим вы себя чувствуете. Не смотрите ночью на часы, чтобы внести эти данные: вполне достаточно приблизительной оценки. Через одну-две недели вы увидите собственный паттерн — и он часто отличается от того, какими ночи ощущаются в моменте.

Чего ожидать

В первые дни поведенческого подхода сонливость может ощущаться сильнее обычного. Так накапливается давление сна, и именно так работает этот метод. Будьте осторожны за рулём, если клонит в сон. Для перемен требуются недели, а не считанные ночи. Какие-то ночи всё равно будут неудачными, но это не перечёркивает то, что вы постепенно выстраиваете.

Безопасность и когда стоит обратиться к врачу

Пожалуйста, обратитесь к врачу, если трудности со сном длятся месяцами или сопровождаются громким храпом, паузами в дыхании (возможным апноэ сна), синдромом беспокойных ног либо выраженной сонливостью днём. Если вы работаете по ночам или живёте с биполярным расстройством либо эпилепсией, проконсультируйтесь с врачом перед тем, как менять привычный распорядок: изменения сна способны повлиять на эти состояния. Плохой сон и сниженное настроение часто сопутствуют друг другу. Если подавленное настроение сохраняется две недели или дольше либо у вас появляются мысли о причинении себе вреда, пожалуйста, поговорите с врачом или терапевтом, откройте вкладку «Кризис» или свяжитесь с местной службой экстренной помощи.

Как использовать для этого CopingCard

  • Используйте «Моё настроение», чтобы отмечать, сколько часов и насколько хорошо вы спали.
  • На копинг-карточку можно вынести несколько ваших правил: «Подъём в одно и то же время. Постель — только для сна. Если долго не спится — встать и заняться чем-то спокойным».
  • Если уснуть мешают тревоги, используйте «Дерево принятия решений» заранее вечером, чтобы разобрать, на что получится повлиять завтра.
  • Вечерняя медитация поможет успокоиться и переключиться перед сном.

Главное

Сон зависит от давления сна и биологических часов. Бессонницу часто поддерживают привычки, беспокойство и сами попытки заставить себя уснуть. CBT-I — это структурированный метод, включающий ограничение сна, контроль стимулов, когнитивную терапию, снижение возбуждения и обучение, причём ограничение сна проводится вместе со специалистом. Одной лишь гигиены сна недостаточно. Если проблемы со сном длятся месяцами, обратитесь к врачу.

Источники

  • Borbély, A. A. (1982). A two process model of sleep regulation. Human Neurobiology, 1, 195-204.
  • Spielman, A. J., Caruso, L. S., & Glovinsky, P. B. (1987). A behavioral perspective on insomnia treatment. Psychiatric Clinics of North America, 10(4), 541-553.
  • Espie, C. A., Broomfield, N. M., MacMahon, K. M. A., Macphee, L. M., & Taylor, L. M. (2006). The attention-intention-effort pathway in the development of psychophysiologic insomnia. Sleep Medicine Reviews, 10(4), 215-245.
  • Harvey, A. G. (2002). A cognitive model of insomnia. Behaviour Research and Therapy, 40(8), 869-893.
  • Morin, C. M., Vallières, A., & Ivers, H. (2007). Dysfunctional Beliefs and Attitudes about Sleep (DBAS). Sleep, 30(11), 1547-1554.
  • Spielman, A. J., Saskin, P., & Thorpy, M. J. (1987). Treatment of chronic insomnia by restriction of time in bed. Sleep, 10(1), 45-56.
  • Lichstein, K. L., et al. (2001). Relaxation and sleep compression for late-life insomnia. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 69(2), 227-239.
  • Edinger, J. D., et al. (2021). Behavioral and psychological treatments for chronic insomnia disorder in adults: an American Academy of Sleep Medicine clinical practice guideline. Journal of Clinical Sleep Medicine, 17(2), 255-262.
  • Qaseem, A., et al. (2016). Management of chronic insomnia disorder in adults. Annals of Internal Medicine, 165(2), 125-133.
  • Espie, C. A., et al. (2019). Effect of digital cognitive behavioral therapy for insomnia on health, psychological well-being, and sleep-related quality of life. JAMA Psychiatry, 76(1), 21-30.